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  核心提示

  门诊就医也能享受医保报销一直是大多数市民的一个心愿,尤其对于需要长期服药的慢性病患者,每月的药费开支不小。如今,沈阳市门诊规定病种范围内疾病进一步扩大病种,这样会有更多的沈阳市民减少药费开支。

  10月18日,本报与市政务公开办联合举办的民生连线栏目邀请市人力资源和社会保障局医疗保险处工作人员,围绕特殊病种门诊报销等有关问题做以介绍。

  本期嘉宾

  市人力资源和社会保障局医疗保险处工作人员 汪舒

  连线实录

  刘女士:孩子在外地上小学,能在沈阳参保吗?需要到什么部门办理?

  答:在校学生随学校参保,如未参保,沈阳市城镇户籍人员可在社区办理。

  万先生:我属于灵活就业参保,按10%缴费,想改成6.8%比例,如何办理?

  答:参保人员持身份证原件及复印件、医保卡(或社保卡)到所在区的医保局窗口办理。

  李先生:医院的收据原件丢了,手里只有复印件,这样可以报销吗?

  答:根据沈人社发(2012)96号文件规定:参保人员在医疗机构就医未及时结算的,其符合基本医疗保险规定的医疗费,须凭医疗费收据原件及其他材料到医保局办理相关手续。复印件不能作为报销凭证。

  34种慢性病可申请“药费报销”

  参加沈阳市城镇职工基本医疗保险、沈阳市城镇灵活就业基本医疗保险、沈阳市居民基本医疗保险的参保人员,患有沈阳市门诊规定病种范围内疾病,且需长期门诊治疗的市民可申请“特病”。沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种已由最初的6个病种增至34个,12万多人享受门诊规定病种待遇。

  沈阳市门诊规定病种共计34种,具体包括:糖尿病、高血压、冠心病、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤放疗、PCI(PTCA)术后12个月抗凝治疗、重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、系统系红斑狼疮、银屑病(3型)、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙肝及其引起的代偿期肝硬化(抗病毒治疗)、慢性丙型肝炎(抗病毒治疗)、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗、肺源性心脏病(心功能3级)、风湿性心脏病(心功能3级)、类风湿性关节炎、精神分裂症、其他血管支架术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后、慢性肾功能不全(失代偿期)、脑垂体瘤泌乳素瘤、脑垂体前叶功能减退症、进行性核上性麻痹、癫痫、乳腺癌(前列腺癌)内分泌治疗、结核病抗结核药物治疗、帕金森病、强直性脊柱炎。

  其中,相对普遍的高血压病特病的体检认定标准为:合并脑出血、脑梗塞(无症状的腔隙性脑梗除外);合并心力衰竭2度以上、心梗;合并肾衰竭(临床大于等于四期肾病);眼底出血或渗出,伴或不伴有视神经乳头水肿。

  全市81家医院承担“特病”就诊服务

  参保患者携带与申报病种相关的完整的住院病历(加盖病案专用章)或与申报病种相关的门诊系列检查治疗病历、本人社会保障卡(或医保卡)、身份证复印件1张、近期免冠1寸彩色照片1张,同时须携带与申办病种诊断相关的检查资料,如CT、骨穿等。到具有认定资格的定点医院进行办理,合格者直接持社会保障卡(或医保卡)在选定的定点医疗机构窗口挂号就医。目前,全市共有81家医保定点医疗机构承担门诊规定病种就诊服务,市民可以就近选择。

  门诊规定病种体检工作全月经办,其中申请PCI(PTCA)术后一年内抗凝治疗、其他血管支架术后抗凝治疗(限术后一年)、冠状动脉旁路移植术后治疗(限术后一年)、尿毒症透析治疗、恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤化疗(仅限膀胱灌注)、器官移植术后抗排斥治疗病种的,每月25日(含)前办理当月待遇,合格者当月享受待遇。其余病种均当月办理,合格者次月享受待遇。

  沈阳日报、沈报融媒记者 杜梦雅 文并摄

  申请“特病”分三种体检方式

  沈阳市门诊规定病种体检方式按各病种特点共分为三类,分别为现场体检、简易体检、委托体检。

  现场体检流程

  参保人或代办人携带病历资料选择门诊规定病种定点体检医院进行申报,经市医保局指定的医院相关科系专家初审合格者参加现场体检。

  1、各门诊规定病种体检定点医院在市医保局规定时间上传名单,市医保局通过系统随机对人员名单进行相应调整,将调整后名单传至各体检定点医院。

  2、门诊规定病种体检医院电话通知参保患者、代办人体检时间及医院。

  3、门诊规定病种现场体检,认定专家依据参保患者的病情、现场检查报告单、并参照参保患者病历资料做出认定结论。

  4、现场体检结束后,市医保局工作人员负责将参保患者资料核对无误后如数带回市医保局。市医保局组织认定专家对参保患者资料进行再次审核,对认定专家提出疑问的人员进行再次抽检。经审核合格后,由市医保局登记信息,参保人员按照规定享受门诊规定病种待遇。

  5、参保患者或代办人可自助查询办理结果,合格者直接持社会保障卡(或医保卡)在选定的定点医疗机构挂号就医。门诊规定病种体检医院负责对参保患者门诊规定病种体检结果进行相应解释工作。

  简易体检流程

  参保患者携带病历资料到办理简易体检流程的门诊规定病种体检医院申报。

  1、体检医院由具有认定资质的相关专家按照沈阳市门诊规定病种认定标准进行审核,并为初审合格者填写《门诊规定病种审批表》,汇总名单。体检医院将合格者的申报材料通过网上系统上传至市医保局,市医保局组织相关认定专家进行再次审核。经审核合格后,由市医保局登记信息,参保人员按照规定享受门诊规定病种待遇。

  2、参保患者或代办人可自助查询办理结果,合格者直接持社会保障卡(或医保卡)在选定的定点医疗机构挂号就医。

  委托体检流程

  参保患者携带病历资料到具有办理委托体检资格的门诊规定病种体检医院申报,医院具有认定资质的相关科系专家按照沈阳市门诊规定病种认定标准进行审核,并为初审合格者填写《门诊规定病种审批表》。

  1、具有办理委托体检资质的门诊规定病种体检医院自行组织安排参保患者进行体检。

  2、门诊规定病种体检医院将合格者的申报材料通过网上系统上传至市医保局,市医保局组织相关认定专家进行再次审核。经审核合格后,由市医保局登记信息,参保人员按照规定享受门诊规定病种待遇。

  3、参保患者或代办人可自助查询办理结果,合格者直接持社会保障卡(或医保卡)在选定的定点医疗机构挂号就医。